Bij de uitbraak van de klebsiellabacterie in het Maasstad Ziekenhuis in Rotterdam zijn onnodig veel mensen besmet geraakt. Het ziekenhuis negeerde richtlijnen en hield de afdeling intensive care te lang in bedrijf. Bij de aanpak van de uitbraak is sprake geweest van een collectief falen, concludeert een onderzoekscommissie.

De uitbraak kwam eind mei vorig jaar aan het licht, maar volgens de commissie onder leiding van hoogleraar bedrijfskunde Wolter Lemstra, was in juni 2010 al bekend dat het ziekenhuis kampte met terugkerende resistente bacteriën. “Van meet af aan is op cruciale momenten verzuimd de juiste acties te ondernemen om de uitbraak in te dammen.”

Ruim honderd patiënten raakten met de bacterie besmet. Daarvan overleden er 28, bij drie was de besmetting zeer waarschijnlijk de doodsoorzaak.

In juni 2010 had volgens de commissie al moeten worden onderzocht of er sprake was van een uitbraak. Volgens de richtlijnen moeten patiënten bij een uitbraak worden geïsoleerd en moet worden nagegaan met wie zij contact hebben gehad. Toen het ziekenhuis in oktober 2010 constateerde dat er een uitbraak was, bleven maatregelen echter uit.

Ook toen eind december dat jaar aanwijzingen binnenkwamen dat de bacterie zelfs niet meer op de zwaarste soort antibiotica reageerde bleven maatregelen uit. In maart vorig jaar had de ic gesloten moeten worden, omdat een broodnodig antibioticum tijdelijk niet leverbaar zou zijn. In plaats daarvan werd die echter met een rolluik gescheiden in een ‘schone’ en een ‘vuile’ kant.

In de tweede helft van die maand bleek dat het rolluik op de ic niet voldoende was om nieuwe besmettingen te voorkomen. Dit was volgens de commissie opnieuw een aanleiding om de ic te sluiten.

Het Slotervaart Ziekenhuis bevestigde eind april dat een overgeplaatste patiënt van het Maasstad Ziekenhuis de klebsiellabacterie bij zich droeg. Het Maasstad Ziekenhuis ging toen zelf aan de slag om een test te ontwikkelen die de bacterie kan detecteren, terwijl bekend is dat zo’n test al bestaat. Daarmee heeft de aanpak volgens de commissie onnodig vertraging opgelopen.

De medisch microbiologen hebben het probleem ‘ernstig onderschat’. De afdeling infectiepreventie ontbrak het volgens de commissie aan kennis over recente richtlijnen over de aanpak van een uitbraak.

De medisch specialisten zijn verantwoordelijk voor de patiënten en hadden moeten merken dat het probleem steeds groter werd. Ze drongen volgens de commissie echter niet aan op gerichte adviezen van de microbiologen en de afdeling infectiepreventie omdat ze die niet serieus namen.

De directie had ‘onvoldoende’ inhoudelijke kennis om de ernst van de situatie in te zien. “Het ontbrak aan leiderschap in de organisatie.” De raad van bestuur was volgens de onderzoekers sterk gericht op zijn ambitie om het ziekenhuis in de top tien van beste ziekenhuizen te krijgen. “De aandacht voor bedrijfseconomische processen is doorgeslagen in een enorm ambitieniveau ten koste van de aandacht voor intrinsieke kwaliteit en veiligheid.”

De raad van toezicht was volgens het rapport verblind door de stijging van het ziekenhuis op scorelijsten die het AD en Elsevier bijhouden. “De aandacht voor kwaliteit en veiligheid was minimaal.”

De commissie adviseert afdelingen beter te laten samenwerken of zelfs te laten fuseren. Ook moet het ziekenhuis ervoor zorgen dat medewerkers die onregelmatigheden signaleren dit veilig kunnen melden.

Ook waarschuwt de commissie de overheid dat er de komende jaren meer problemen zullen zijn met multiresistente bacteriën, terwijl er steeds minder geld voor de gezondheidszorg is. “De overheid dient zich op de risico’s die hieruit voortvloeien te beraden, evenals op de taak van de overheid in deze.”

Het Maasstad Ziekenhuis zegt met waardering kennis te hebben genomen van het onderzoek. Het ziekenhuis wijst erop dat er hard wordt gewerkt aan aanbevelingen die de Inspectie voor de Gezondheidszorg eerder deed. Zo zijn zorgmedewerkers bijgeschoold en heeft iedere zorgafdeling een contactpersoon bij de afdeling infectiepreventie.

Naar aanleiding van de besmetting stapte eerder Maasstad-directeur Paul Smits op. Het ziekenhuis wordt sindsdien geleid door twee interim-bestuurders. Het ziekenhuis stond ook enkele maanden onder verscherpt toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg.

De klebsiellabacterie komt normaal voor in de darmen en is daar ongevaarlijk, maar kan een stof aanmaken die de werking van antibiotica tegengaat. De bacterie is voor gezonde mensen relatief ongevaarlijk. Bij mensen met een verzwakte weerstand kan klebsiella zorgen voor ontstekingen die moeilijk te behandelen zijn.